工伤赔偿协议书格式

发布时间:2020-02-05


陈××工伤死亡赔偿协议书

甲方:1、罗××,陈××之子。

2、罗××,陈××之夫。身份证号码:………。

3、倪××,陈××之母。

乙方:××有限责任公司

法定代表人:洪××,职务:××。

丙方:洪××,身份证号码:………。

甲方罗××之妻陈××系乙方工人,因工作原因于2006年6月21日发生工伤事故,因医治无效于2006年6月22日死亡。为妥善解决陈天珍死亡善后事宜,甲、乙、丙三方本着平等协商、互谅互让的原则,经协商达成协议如下:

一、丧葬事宜:

甲、乙、丙三方共同配合,及时处理死者丧葬事宜。所需丧葬费用由乙方支付。(全部救治费用已由乙方支付。)

二、赔偿金额:

乙方向甲方之倪××支付赔偿金壹万元;向甲方之罗××、罗××支付赔偿金捌万陆仟元。除承担上述费用外,甲方不得再向乙方主张任何费用。

三、付款期限:

2006年6月30日前支付倪××全部赔偿金壹万元,支付罗××、罗××部分赔偿金伍万元;2007年5月21日前支付罗××、罗××剩余全部赔偿金叁万陆仟元。

三、违约责任

1、乙方迟延付款的,甲方有权要求乙方一次性支付余款,并有权要求乙方按照银行同期贷款利息的两倍支付利息。

2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的,应当向对方支付实现债权的费用,包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费(每天50元)、公证费、律师费。

四、担保条款:

丙方为乙方全面实际地履行赔偿义务而向甲方提供担保。

甲方签字:

时间:

乙方签字盖章:

时间:

丙方签字:

时间:

责任编辑:李文