电子病历法制面探讨(一)

发布时间:2020-02-15


本文摘自台湾《电子E疗 前瞻性之电子病历交换研讨会》,从病历的定义开始,讲述了台湾病历的管理、医疗法修正方向、电子病历的优点、病历电子化之考理等内容。本网将陆续转载。

  一、病历的定义

  狭义:

  ——指医师执行业务所制作的病历。

  ——医师法第十二条规定,医师执行业务时,应制作病历,记载病人姓名、出生年、月、日、性别、住址、职业、病名、诊断及治疗情形。

  广义:

  ——指医疗法第四十八条所称之病历。

  ——包括所有医事人员执行业务的纪录、各项检查、检验报告、检查造影摄影片及相关检查等资料。
电子病历法制面探讨(二)
  病历管理

  ——保密相关规定

  ——医师因业务而知悉他人秘密,不得无故洩漏。(医师法第二十三条)
  ——医疗机构及其人员因业务而知悉或持有他人之秘密,不得无故洩漏。(医师法第四十九条)
  ——医师受有关机关询问或委托鉴定时,不得为虚为之陈述或报告。(医师法第二十二条)
  ——公务机关对个人资料之利用,应于法令职掌必要范围内为之,并与蒐集之特定目的相符。(个资法第八条)
电子病历法制面探讨(三)
  病历管理
  ——病历提供相关规定(一)

  医疗机构有提供义务:

  ——转诊病历摘要。(医疗法第五十条)
  ——病历摘人、各种检查报告。(医疗法第五十一条)
  ——出院病历摘要。(医疗法第五十二条)
  ——诊断书、死亡证明书、死产证明书。(医疗法第五十四条)
电子病历法制面探讨(四)
  病历管理

  ——病历提供相关规定(二)

  研究运用

  ——医师为研究需要,影印病历并摘出使用,尚无不可。惟为避免浮滥,医疗机构病历部门应建立严谨之病历管理制度,以杜弊端。且该医师应遵守医师法不得无故洩漏病人病情之规定。

  ——故以研究为目的拟运用病历资料,应仍以不得无故洩漏病情为原则。
电子病历法制面探讨(五)
  病历提供相关规定(三)

  符合电脑处理个人资料保护法(第十八条)之规定:

  1、应符合特定目的

  2、并符合下列之一要件:

  (1)经当事人书面同意者

  (2)与当事人有契约或类似契约之关系而对当事人权益无侵害之虞者

  (3)已公开之资料且无害于当事人之重大利益者

  (4)为学术研究而有必要且无害于当事人之重大利益者

  (5)依本法第三条第二目有关之法规及其他法律有特别规定者

  *说明:“电子病历法制面探讨”为台湾行政院卫生署医政处副处长李懋华在“电子e疗 前瞻性之电子病历交换研讨会”上所作演讲的摘录。文章从病历的定义开始,讲述了台湾病历的管理、医疗法修正方向、电子病历的优点、病历电子化之考理等内容。本网将陆续转载。
电子病历法制面探讨(六)
  病历管理

  ——病历提供相关规定(四)

  保险公司之请求

  ——保险公司因业务需要,要求医疗机构提供病历相关资料,仍以由病人或其家属亲自提出申请为原则,但医疗机构如基于便民,凭保险公司所提足资认定已获病人同意之证明文件而提供病情资料,尚无不可 。

  ——惟所称足资认定已获病人同意之证明文件,至少应有病人亲自签署之书面同意文件,且该书面同意文件并经载明病人同意提供特定之病情资料者,始足当之,以杜争议。

  *说明:“电子病历法制面探讨”为台湾行政院卫生署医政处副处长李懋华在“电子e疗 前瞻性之电子病历交换研讨会”上所作演讲的摘录。文章从病历的定义开始,讲述了台湾病历的管理、医疗法修正方向、电子病历的优点、病历电子化之考理等内容。本网将陆续转载。
电子病历法制面探讨(七)
  病历管理

  ——病历提供相关规定(五)

  其他机关调阅病历资料

  ——其他机关(构)因业务需要,于有法令依据之前提下,请求病历资料时,以透过卫生机关办理为宜

  *说明:“电子病历法制面探讨”为台湾行政院卫生署医政处副处长李懋华在“电子e疗 前瞻性之电子病历交换研讨会”上所作演讲的摘录。文章从病历的定义开始,讲述了台湾病历的管理、医疗法修正方向、电子病历的优点、病历电子化之考理等内容。本网将陆续转载。
电子病历法制面探讨(八)
  病历管理----病历电脑化相关规定


  ——实体与电子病历并存。

  ——医疗机构使用电脑制作病历,应随即将纪录内容列印,并由诊治医师签名,依法建立实体病历,并依规定年限保存。 (79.2.7.卫署医字第857431号)
电子病历法制面探讨(九)
  医疗法修正方向----病历透明化

  一、促进医疗品质提升

  ——藉由明确定义病历的范围,建立病历(医疗纪录)作业规范,以利医事人员、医疗机构间资讯交换、诊疗之参考、并作为同侪审查、品质保证及品质提升之重要资料

  二、尊重病人知的权利

  ——病人对已身之健康资讯有正当知的权利,病情资讯的透明,方能落实告知后同意,健全医病间相互信赖关系
电子病历法制面探讨(十)
  医疗法修正方向----病历记载内容

  病历之定义

  一、医师依医师法执行业务所制作之病历。

  二、各项检查、检验报告资料。

  三、其他各类医事人员招待业务所制作之纪录。(医疗法修正草案第六十四条)

  其内容至少应载明下列事项

  一、就诊日期。

  二、主诉。

  三、检查项目及结果。

  四、诊断或病名。

  五、治疗、处置或用药等情形。

  六、其他应记载事项。
电子病历法制面探讨(十一)
  医疗法修正方向----病历制作方式

  —医疗机构应督导其所属医事人员于执行业务时,亲自记载病历或制作纪录,并签名或盖章及加注执行年、月、日

  —病历或纪录如有增删,应于增删处签名或盖章及注明年、月、日;删改部分,应以书线去除,不得涂毁。

  —医嘱应以书面为之。但情况急迫时,得先以口头方式为之,并于二十四小时内完成书面纪录(医疗法修正草案第六十五条)
电子病历法制面探讨(十二)
  医疗法修正方向

  开放全本病历影本提供,尊重病人知的权利。

  ——工本费,由病人负担。
电子病历法制面探讨(十三)
  医疗法修正方向--病历保存

  —原则上,保存七年。

  —未成年者病历,至少保存至其成年后七年。

  —人体试验病历,永久保存。

  —医疗机构因故未能继续开业,由承接者依规定继续保存。
电子病历法制面探讨(十六)
  电子病历之优点

  1、降低医院行政管理作业成本及舒减空间不足之压力。
  2、提升医师对病人医疗决策之效率与正确性。
  3、有效提供病人资料之整合、分析、侦错与评估报告。
  4、提升病人照护品质之重要参考资料。
电子病历法制面探讨(十七)
  病历电子化之考量

  *法制面——

  (一)资讯安全:

  资料贮存之安全、防止篡改、医疗人员责任之确定。

  (二)隐私保障:

  病情资讯不外拽。

  (三)执行管制

  电子病历使用及开放权限、制作格式标准规范。